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À cophose politique, traitement impossible ?

Mars 2017 : au congrès des audioprothésistes on apprenait que l’appareillage de la presbuacousie prévient la dépendance et est donc une puissante source d’économie. Une impression de bis repetita par rapport aux études Amieva et Kervasdoué de l’année précédente ? Pas seulement, car les premières publications sur ces sujets sont bien antérieures. Voici une nouvelle preuve que la presse, la haute administration et les responsables politiques restent décidément trop chauvins et francophones pour s’intéresser et se fier à des études anglo-saxonnes, et trop sûrs d’eux pour regarder la presse scientifique avant que les faits ne crèvent les yeux. Reste à savoir si cela exonère de toute responsabilité les gouvernements passés ; et plus encore si la nouvelle législature verra enfin les pouvoirs publics se saisir VRAIMENT du sujet…

Pour la première fois, ainsi que le soulignait fin mars un communiqué commun des syndicats du secteur et du Collège national d’audioprothèse, une campagne présidentielle se penche sur le sujet des troubles auditifs – avec une surenchère de propositions promettant au choix de réduire ou d’annuler le reste à charge en audioprothèse.

 

Retard à l’allumage

Formidable… à condition d’oublier les 20 ans d’incurie qui ont précédé, puisque si le reste à charge est aujourd’hui de 1000 euros par oreille, c’est principalement parce que le remboursement de la Sécu – 120 euros ! – n’a pas bougé d’un iota depuis 1986, et cela malgré l’explosion du service médical rendu qu’a apporté le numérique… en 1997.
Et si l’on commence à s’en soucier, c’est surtout parce que deux travaux ont en 2016 révolutionné la vision française du sujet : un, l’étude d’Hélène Amieva de l’INSERM – montrant qu’existe chez les malentendants non appareillés un déclin cognitif majoré par rapport à ce qui est observé chez les normo-entendants et malentendants appareillés. Et deux, l’étude de Jean de Kervasdoué et Laurence Hartmann chiffrant à 23 milliards le coût total des troubles auditifs, et sur cette somme, à 6 milliards les coûts évités par le dispositif actuel de prise en charge permettant d’équiper la population ; et enfin, à 2 milliards le niveau d’économie que l’on réaliserait en augmentant le taux d’équipement de son niveau actuel (34 %) au niveau du Danemark (environ 50 %). Entendons-nous : ces études sont nécessaires, utiles, et bienvenues, notamment en ce qu’elles donnent des chiffres pour la France. Mais à bien des égards, elles ne font que confirmer des travaux largement antérieurs : en ce qui concerne la relation surdité-cognition, les travaux de Frank Lin aux Etats-Unis remontent à 2011 – et, en France même, ceux de Denis Pouchain à 2007. Et en ce qui concerne le coût social de la déficience auditive, un premier chiffrage avait été réalisé en 2006 par Bridget Shield…
A ce stade, il y a deux façons de dire les choses. L’une, indulgente qui consiste à ménager les pouvoirs publics en disant qu’il existe aujourd’hui un faisceau d’arguments qui justifierait d’infléchir les politiques. Et l’autre, qui consiste à reconnaître qu’on a perdu du temps. Au pire : dix ans. Des âgés – et des « aidants ! » – ont perdu des années de vie en bonne santé – ; et les Français, des milliards d’euros dépensés en soins lourds qu’un appareillage auditif bien réalisé aurait sans doute prévenu ou retardé. Au passage, on remarquera que la dernière législature s’est offert le luxe d’une loi de prétendue « adaptation de la société au vieillissement » sans que le mot presbyacousie ne soit une seule fois prononcé – y compris dans le rapport Aquino du comité « avancée en âge » ! ; et un projet de loi de « modernisation » du système de santé qui a en tous cas oublié la modernité du sujet.
En fait, la seule façon dont le Gouvernement précédent espérait régler le sujet, c’est en démontrant que les audioprothésistes trichaient sur tout et systématiquement. Seulement, deux enquêtes de l’Autorité de la concurrence plus tard : rien. Rien du tout. Pas le début d’une entente, pas l’once d’une cartellisation. Alors forcément, à l’heure des bilans, en fin de législature, en décembre 2016, il a bien fallu se rattraper aux branches et balancer, à la va-vite, les annonces du Comité interministériel du handicap – à l’époque où Manuel Valls se voyait encore candidat du PS : on va régler « le problème » de l’audition. Et quand ? Bah, dès 2018… comme si cela avait toujours été prévu. Quand on a soigneusement ignoré le sujet pendant cinq ans.
Mais non, personne n’est responsable, la faute à la situation – le déficit de la sécu ; aux processus – la lourdeur de la décision politico-administrative ; ou à ces salauds d’audios, tiens, puisqu’il faut bien un coupable et que ceux-là, quoiqu’en dise l’Autorité de la concurrence, ont le mauvais goût de gagner leur vie. Mais personne pour se dire qu’avenue de Ségur, le boulot n’a pas été fait avec toute la diligence qu’il y aurait fallu.

 

Rebelotte…

Face à tant d’inertie, on comprend qu’il faille, comme on dit, « enfoncer le clou ». Alors au congrès des audios le 24 et le 25 mars, « elles » – Laurence Hartmann et Hélène Amieva – sont revenues avec leur marteau.
Laurence Hartmann, avec une mesure du « ROI » de l’audioprothèse – oui, ROI, pour return on investment : quand on a des financiers en face, il faut savoir leur parler. Un ROI qu’elle calcule en comparant le coût des déficits auditifs non traités et le coût de l’appareillage. Son estimation ? La chercheuse se veut prudente – le chiffre repose sur une hypothèse forte (si l’accès aux audioprothèses était parfait…) mais n’intègre pas les coûts sociaux, mais sa conclusion frappe : un euro investi dans l’audioprothèse, c’est 10 euros de coûts évités.
Hélène Amieva, avec la poursuite de son travail sur la cohorte PAQUID. Ses conclusions : les données de PAQUID confirment ce qu’avait montré des études antérieures, à savoir que si le vieillissement tient en 4 D (Dépression touchant 20 % des âgés, démence touchant 10 % des plus de 65 ans, dépendance touchant 1,2 millions de plus de 60 ans (bénéficiaires de l’APA), et décès… touchant tout le monde), la presbyacousie non-appareillée implique un risque significativement plus élevé de connaître 3 des 4 D : dépression, démence et dépendance. Ce qui fait conclure à la neuropsychologue et épidémiologiste que la prise en charge des troubles de l’audition intéresse l’ensemble des axes du plan national de prévention de la perte d’autonomie. Il n’est pour s’en convaincre que de regarder l’intitulé des six axes en question : améliorer les grands déterminants de la santé et de l’autonomie, prévenir les pertes d’autonomie évitables, éviter l’aggravation des situations déjà caractérisées par une incapacité, réduire les inégalités sociales de santé, former les professionnels à la prévention de la perte d’autonomie, et enfin développer la recherche et l’évaluation des stratégies – en l’occurrence : se pencher davantage sur le rôle que joue l’appareillage auditif dans la prévention.

 

Reste la litanie des prix

On pourrait se dire qu’avec cela, cette fois, le message est passé. Las, rien n’est moins sûr. Jugez plutôt.
D’un côté, il y a les candidats qui comme François Fillon en sont à se demander comment financer la hausse de la prise en charge de l’audioprothèse – en allant chercher pour cela dans le milliard d’euros supposé résulter de la suppression des soins redondants à l’hôpital. Pourtant, au vu des économies générées, la mesure s’autofinance largement en quelques années(1).
Et de l’autre côté, il y a ceux qui, comme Benoît Hamon – jusqu’au bout – ou Emmanuel Macron – du moins en janvier à Nevers dans ce qui semble rétrospectivement n’avoir été que le premier temps d’un discours ensuite étoffé – ont trouvé, avec chacun ses nuances, une solution simple pour venir à bout du reste à charge : plutôt que d’augmenter le remboursement, faisons donc « baisser les prix ».
Faisons baisser les prix « en faisant jouer la concurrence » – bref, bis repetita : ceux qui étaient pourtant aux responsabilités sous la dernière législature en sont donc toujours au même point, même si après un an d’enquête, l’Autorité de la concurrence a très précisément écrit en toutes lettres que les prix sont dans la moyenne européenne… et la prise en charge « déconnectée de la réalité ».
Faisons baisser les prix, parce que, comme ça, au pifomètre, il est intuitif de penser que le coût est un frein à l’équipement – pas une étude ne le démontre(2), et le seul élément à l’appui de cette idée, ce sont des sondages… alors que personne n’a envie de porter une audioprothèse, et que les franchises médicales font pousser de hauts cris : oui, pour les Français, un soin est toujours trop cher. Normal. L’audioprothèse ne fait pas exception.
Faisons baisser les prix. Mais pour cela tous les moyens seront-ils bons ? Y compris de confier les clés du système de santé français aux très altruistes réseaux de soins créés par les très altruistes assureurs ; de jouer aux apprentis sorciers en séparant réhabilitation et suivi, ce que pas un pays européen n’a osé inventé, mais que nous réussirons, puisque nous, Français, sommes si géniaux ? Et si cela voulait dire équiper tout le monde en low-cost, avec du bas de gamme et un suivi bâclé, qu’importe ? seul compterait de pouvoir afficher une hausse du taux d’équipement, et non de savoir si la Sécu a au passage financé des milliers d’appareils-tiroirs ?
Qui sait, la nomination d’Agnès Buzyn au ministère de la santé pourrait bien être la dernière occasion pour les professionnels de santé de se faire entendre avant que ne l’emporte définitivement une surdité bien installée.
Alister Alisgo

(1) une belle piste de recherche médico-économique pourrait être d’évaluer la durée de la montée en charge des économies anticipées. Mais tremblons : si la réponse dépasse l’horizon d’un quinquennat, nous sommes cuits.
(2) pour le non-économiste : le rapport entre variation du prix (ici, on retiendra davantage le reste à charge), élasticité, se mesure et s’analyse, ce que pas une étude n’a fait pour la France. Les études disponibles dans d’autres pays laissent penser que, contre l’intuition, cette élasticité n’existe pas sauf à annuler complètement le reste à charge – ce qui soulève d’autres problèmes en termes de satisfaction et d’observance et réduit donc l’efficacité de la dépense sociale.

 

Reste à charge nul : les dangers d’une belle promesse

Emmanuel Macron a promis d’annuler le reste à charge en audioprothèse d’ici la fin de son mandat. Au-delà du « comment » qui soulève des inquiétudes pour la qualité de l’appareillage, cela soulève d’autres interrogations en particulier quant à la responsabilisation des acteurs. Responsabilisation d’abord financière, mais pas seulement, dès lors que tout un pan du succès d’un appareillage dépend de la capacité de l’audioprothésiste à impliquer le patient, à le rendre acteur de sa réhabilitation, cette réhabilitation étant littéralement, et l’on reste dans la problématique d’Hélène Amiéva, une reconquête d’autonomie.
Parallèlement, comme évoqué dans le dernier numéro d’Alter Ago (encadré p.36), le prix pourrait bien avoir un effet placebo (Sawes et al. 2011). Une idée peu éloignée de celle exprimée le 25 mars par Philippe Lefebvre, Professeur d’ORL, chef du service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale du CHU de Liège en Belgique, pour lequel parmi les éléments à prendre en compte dans le succès de l’équipement en implant cochléaire de ses patients à cophoses unilatérales pourrait figurer le fait qu’un tel implant n’est pas remboursé et coût 14 000 euros. « Ils ont ainsi un appareil exceptionnel qui les rend exceptionnels. Cela doit donc marcher. Pour cette raison, il vaut mieux que le patient paye une partie de son appareillage ».
Politiquement incorrect ?