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100 % santé : la classe II moins remboursée que la classe I : tenants et aboutissants d’une aberration

Pour les audioprothésistes qui ont consenti des efforts massifs pour la réforme, la surprise est de taille : alors qu’ils s’attendaient à ce que la part des contrats de complémentaires santé remboursant moins bien la classe II que la classe I soit d’environ 30 %, elle s’avère être plus du double. Alors qu’ils pointent une atteinte à la liberté du patient de choisir sa classe d’appareillage, les pouvoirs publics font pour l’heure… la sourde oreille. Explications.

Circulez, il n’y a rien à voir. C’est en gros la réponse que le directeur de la Sécurité sociale, Franck Von Lennep a cru bon d’apporter au député Cyrille Isaac-Sibille quand ce dernier l’interrogeait en mai 2021 sur le niveau de remboursement de la classe II. Avec deux arguments im-pa-rables pour justifier de l’inanité du sujet :
– « Les audioprothésistes nous ont alertés en début d’année sur le fait que certaines complémentaires semblaient diminuer les remboursements sur le panier hors « 100 % santé ». Après avoir beaucoup échangé avec eux et avec les complémentaires au sein du comité de suivi de la réforme, il semble que cela ne concerne que quelques petites complémentaires. Les fédérations des organismes complémentaires n’ont pas constaté de mouvement général, massif, significatif de baisse des remboursements. » Comprendre : allons, allons, le phénomène est minoritaire.
– « l’écart est par définition accru entre la classe « 100 % santé » et les autres puisque l’achat d’une prothèse de la classe « 100 % santé » se fait sans reste à charge, même sans baisse du remboursement. Dans la plupart des garanties, il existe effectivement un reste à charge sur la classe 2. Les audioprothésistes ont regretté ce reste à charge en considérant que les complémentaires devaient également augmenter le remboursement sur la classe 2, ce qui n’était pas la logique de la réforme « 100 % santé ». Comprendre : ils abusent, quand-même, ces audioprothésistes.

En toute bonne foi…
Evidemment, pour qui pratique régulièrement l’échange avec les directions d’administration centrale – et c’est loin d’être l’unique apanage de l’avenue de Ségur – le constat est toujours le même : l’incapacité à (et l’incompétence pour) produire des évaluations correctes de l’impact des politiques n’a d’équivalent que la mauvaise foi servile mise à défendre la décision politique. Ce sont après tout ces directions qui ont, des années durant, produit et justifié des numérus clausus plus aberrants les uns que les autres en invoquant probablement de cette idée inepte qu’en réduisant le nombre de médecins, il n’y aurait plus de malades et donc plus de remboursements. Bref, pas d’étonnement donc. Mais quand même, on reste toujours pantois.
Donc trois remarques, d’emblée.
Premièrement, il est assez intéressant de la part de la DSS d’aller voir les OCAMs et de leur demander « dites-donc, ça se passe bien le remboursement de la classe II ». Réponse : mais oui, tout va bien. Quelle surprise ! Sachant que, et Franck Von Lennep le reconnaît lui-même à demi-mots, non seulement il n’y a en vérité aucune transparence sur les remboursements hors paniers de soin 100 % santé ; mais en plus, cela semble être parfaitement délibéré de la part des OCAMs, à en juger par le pathétique échec des tentatives faites pour lever le voile. En termes technocratiques-z-et-policés, cela se dit ainsi : « La question des données sur les restes à charge hors « 100 % santé » est compliquée. Qui dispose des données du reste à charge après Assurance maladie complémentaire ? Seules les assurances maladie complémentaires les ont. Le ministère de la santé ou l’assurance maladie ne connaissent pas le remboursement des complémentaires. Nous connaissons le remboursement de l’assurance maladie obligatoire et le reste à charge mais nous n’avons pas connaissance du niveau de prise en charge par la complémentaire. Nous savons qu’il n’existe pas de reste à charge sur le panier « 100 % santé » dès lors que les personnes ont une complémentaire mais nous ne connaissons pas le reste.
Dans le passé, alors que j’occupais de précédentes fonctions, j’avais essayé de lancer des projets avec les complémentaires pour créer une base statistique assez volumineuse, couvrant un grand nombre de complémentaires, afin de disposer de données individuelles mais ils n’ont pas abouti. Les complémentaires n’ont pas voulu s’engager dans ce processus. Nous ne disposons donc des données que complémentaire par complémentaire ou via des plateformes équivalentes à Santéclair. Chacun fournit ses propres données, qui ne sont évidemment pas des données concernant la France toute entière. » Sans commentaire. Ou plutôt si, pour rapprocher cette expérience vécue par Franck Von Lennep d’un problème que rencontrent quotidiennement les audioprothésistes : « Une chose aberrante, explique Fabien Auberger : la loi nous impose de faire deux devis. Or nous avons du mal à le faire, car pour pouvoir indiquer le reste-à-charge en classe II, il nous faut renseigner le remboursement de la complémentaire, qui refuse souvent de nous le donner. On se retrouve à indiquer le prix, mais pas le reste à charge. C’est un des points sur lequel la réforme n’est pas allée au bout des choses. Il faudrait pour la bonne information du patient que les mutuelles soient tenues de nous communiquer le remboursement du patient »
Ce qui amène une deuxième observation : il ne s’agit pas ici que des audioprothésistes, des complémentaires et des bureaux du ministère de la Santé. Il y a des patients malentendants. Et l’on conseille chaleureusement à Monsieur Von Lennep d’aller interroger l’un d’eux et de lui expliquer qu’il est parfaitement logique qu’un appareil haut de gamme ne soit pas remboursé au moins au même niveau que l’appareil 100 % santé. Il y a un mot pour cela : c’est illisible.
Enfin, troisième remarque : évidemment, le chiffre ne figurait pas dans l’accord signé par le ministère avec les audioprothésistes et les complémentaires le 13 juin 2018. Néanmoins, souligne un audioprothésiste membre d’Alter Ago, qui préfère rester discret, « c’était à l’époque des négociations un propos récurrent de la DSS pour apaiser les inquiétudes des professionnels, en substance : ‘ne vous inquiétez pas, le jeu de la concurrence entre les OCAMs aidant, la part des contrats remboursant moins bien la classe II que la classe I ne devrait pas dépasser 20 ou 30 %. Rien d’étonnant dans ces conditions, sans doute, à ce que les audioprothésistes récriminent si la proportion n’a rien à voir avec ces chiffres annoncés.

Un phénomène nullement minoritaire
Or, ce que montrent les chiffres disponibles, c’est précisément cela. Selon l’observatoire des remboursements, mis en place par le Synea, dont les enseignes représentent 50 % des centres auditifs présents sur le territoire, près de deux tiers des contrats de complémentaires remboursent moins bien la classe II que la classe I. Et Amplifon, en centralisant les remontées de ses 700 centres auditifs, parvient à un chiffre identique, avec cette précision que, sur ces deux tiers, la moitié (donc un tiers des contrats !) prévoient entre classe I et classe II un écart de remboursement supérieur à 200 euros par appareil. C’est à partir de ces 200€ de moindre remboursement entre classe 1 et classe 2 que le recours à la classe 1 explose (le taux de classe 1 passe alors à plus de 60%) et que le libre choix du patient n’est plus effectif. Or ce libre choix est essentiel, ne serait-ce que parce certaines pathologies, comme l’a précisé la HAS dès 2018, nécessite une technologie plus sophistiquée. On pourrait ainsi imaginer une amélioration au 100% Santé : fixer un plancher au remboursement des Mutuelles qui connaît déjà un plafond.
Deux tiers : ce n’est donc pas une minorité isolée mais la majorité des contrats de complémentaires qui remboursent moins bien la classe II. Alors les audioprothésistes « exagèrent-ils » toujours ? Chacun jugera, mais force est de constater qu’il y a là un magnifique trilogue de sourds entre financeurs, pouvoirs publics et professionnels de santé. Avec trois types d’arguments : la question la légitimité de l’Etat à intervenir sur la prise en charge de la Classe II, l’enjeu de la liberté du patient et la contrainte budgétaire des financeurs.

Liberté du marché vs. liberté de choix du patient
Reste que, pour le Professeur de médecine et Conseiller d’Etat Lionel Collet, la volonté politique n’a jamais été de réguler le marché de la classe II. Il en parle avec recul, ayant il y a trois ans quitté le cabinet d’Agnès Buzyn, alors ministre de la Santé. « Actuellement, je ne suis la réforme qu’à travers les textes qui sont transmis au Conseil d’Etat. Mais concernant la classe II, je crois qu’il y a une incompréhension.
D’une part, il y a eu un engagement du Gouvernement, qui était de mettre en place un reste à charge nul. Cet engagement a remporté un réel soutien des syndicats, et il n’a jamais été question que l’ensemble des prothèses auditives entrent dans ce champ. Les syndicats non seulement ne le demandaient pas mais en plus souhaitaient conserver un tarif libre pour des prothèses hors reste à charge zéro.
D’autre part, le souhait du Gouvernement conformément à l’engagement présidentiel, était qu’il y ait une offre de très bonne qualité couverte à 100 %, ce qui n’a été possible que par la mobilisation de l’assurance maladie obligatoire, mais aussi des OCAM qui se sont impliqués pour permettre la mise en œuvre de cet engagement.
Dans ces conditions, la prise en charge de la classe II ne relève pas des pouvoirs publics mais pleinement de l’économie libérale, et doit légitimement faire l’objet d’une discussion entre OCAM, professionnels et malentendants. L’Etat n’a pas à tout régler entre des entreprises privées, et je ne crois pas d’ailleurs que ces dernières aimeraient entendre le contraire. »
Mais l’argument ne convainc guère du côté des audioprothésistes, qui opposent à ce désengagement de l’Etat l’intérêt du patient et le principe de son libre choix – ce dernier étant d’autant plus important que la Classe II n’est pas toujours un gadget (lire ci-dessous).
Or, l’observatoire des remboursements au Synea, explique Richard Darmon montre que, « pour les contrats qui remboursent le moins la classe II (et donc pour lesquels l’écart de remboursement avec la classe I est le plus élevé), la proportion de personnes qui s’équipent en classe I est très supérieure à la moyenne et atteint les trois quarts. » Conséquence : « pour ces patients, il n’y a plus de liberté de choix ».
Et Luis Godinho de renchérir : « « Aujourd’hui la liberté laissée au plancher en classe 2 sert aux OCAM à vendre aux malentendants des contrats plus chers s’ils veulent une liberté de choix (même remboursements en classe 1 et classe 2), et aussi à une sélection du risque qui ne dit pas son nom quand certains acteurs fixent un plancher classe 2 très bas (à âge égal, les malentendants consomment plus de soins) ». Un paradoxe pour une réforme qui entendait favoriser l’égalité d’accès à l’audioprothèse ?
A ce stade, si l’on récapitule : oui pour un marché libre, mais en fait le marché n’est que modérément libre, et la concurrence entre complémentaires a échoué à développer la liberté de choix des patients les moins fortunés. De quoi justifier l’intervention des pouvoirs publics ?? Pas si vite, très cher, il y a une vraie question de coût…

Le nerf de la guerre
Eh bien, parlons-en du coût de cette réforme. Personne à vrai dire n’a été épargné. Comme le souligne Richard Darmon, Président du Synea, « c’est le principe même de cette réforme, que chaque acteur de la filière auditive, fournisse un effort pour atteindre l’objectif de supprimer le renoncement aux soins, pour raisons financières. Dès le début des discussions, le gouvernement a fixé ce cap, en considérant qu’il s’agissait d’un enjeu majeur de santé publique. Ainsi, la sécurité sociale a doublé sa prise en charge sur tous les produits, classe 1 et 2. Les audioprothésistes ont dû, en même temps, réduire fortement leur prix moyen et renforcer les prestations fournies aux patients. Ils ont en particulier augmenté la durée de la garantie à 4 ans, mis en place un essai gratuit d’un mois au minimum, établi des systèmes de reporting pour donner de la transparence sur les prestations de suivi effectuées ou déployé le tiers payant. »
Et pour les assureurs ? Si le DG de Carte Blanche Partenaires ne se prononce pas quant au niveau moyen du remboursement de la Classe II – un réseau de soins, rappelle-t-il, ne voit passer qu’un flux informatique et ne connaît pas les garanties des assureurs santé qui le mandatent – il plaide le coût élevé de la réforme pour ces assureurs. « Il est certain, développe-t-il, que la part de la Classe I est croissante : on était à 8 %, elle atteint 36 % depuis le début de l’année. Mais il faut bien voir les conséquences de l’ensemble. Pour les assureurs, ces 36 % correspondent déjà à des remboursements qui n’étaient pas prévus dans les contrats d’origine. L’impact est très fort avec une augmentation massive du remboursement – 450 euros désormais – très au-dessus de ce qui figurait à l’origine dans les contrats. Sur la Classe II, les assurés ou les entreprises dans le cas des contrats collectifs, ont choisi un contrat qui repose sur un équilibre entre remboursement et cotisations, et nombre d’assurés n’ont pas, historiquement, choisi des contrats avec un remboursement élevé en audioprothèse. Dans ces conditions, pourquoi une mutuelle augmenterait-elle ses remboursements sur la classe II ??
« Je sais qu’on se dit que les économies permises au secteur de l’assurance par le covid devraient compenser ce surcoût, mais tout d’abord, la taxe Covid a été votée justement sur ces économies ; ensuite, ces dernières années, il n’est pas passé deux ans sans que les pouvoirs publics ne demandent des investissements massifs au secteur de l’assurance santé, comme cela a été le cas avec les contrats solidaires et responsables ou avec l’ANI. Et enfin, il faut bien voir que d’un côté, les marges réalisées sur les « petits » contrats sont par nature faibles ; et que les grands contrats, qui couvrent les grandes entreprises sont à zéro ou en déséquilibre. Donc non, tout ne va pas bien du côté des assureurs santé. Il y a le vrai besoin d’une pause réglementaire et ils sont plutôt en recherche d’un équilibre. Ils ont pour cela trois piliers : les offres complémentaires, un remboursement au premier euro de soins hors régime obligatoire, et des services d’accompagnement proposés aux assurés. »
Et de fait, explique Fabien Auberger « Les chiffres montres qu’un vrai effort de l’ensemble des payeurs a été fait sur le 100 % Santé : chaque personne est mieux remboursée et les personnes appareillées sont plus nombreuses. L’effort moyen est fait en classe I et en classe II. la classe II est correctement remboursée en moyenne, ce qui montre que les mutuelles ont joué le jeu. Mais sans doute avec le prisme de leur schémas antérieurs, qui conduit à une grande disparité des remboursements en classe II d’un patient à l’autre. »
Une situation incompréhensible pour Richard Darmon : « « Le plus étonnant est que même les complémentaires ne s’y retrouvent pas. A moins rembourser la classe II, dans la proportion où elles le font, elles ne réalisent pas d’économies, puisqu’elles créent un effet d’éviction sur cette classe II, et que les gens se tournent davantage vers la Classe I, mieux remboursée et qui leur coûte plus cher ».
Conclusion ? Pour Richard Darmon, « On a bien amélioré l’accessibilité, mais pas toujours l’accès au produit pertinent pour chaque patient. Il reste un travail à faire pour améliorer cette situation, rendre à tous les patients leur liberté de choix et faire de cette réforme un succès exemplaire. »

 

Le coût pour les OCAM selon l’IGAS

Selon les annexes https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2021-046r-annexes.pdf du rapport publié en novembre 2021 par l’IGAS, « Les remboursements des complémentaires santé pour des aides auditives ont également connu une très forte croissance, de l’ordre de 100 %, entre le premier semestre 2019 et le premier semestre 2021. En effet, selon la Fédération française de l’assurance (FFA), les prestations versées par l’ensemble des OCAM au titre des appareils auditifs (hors accessoires) au cours du premier semestre 2021 (555 M€) ont augmenté de 100 % par rapport au premier semestre 2019, ce qui représente 278 M€ de plus que sur la même période de 2019. »

 

Coût de la réforme : les audios sous pression

Baisse de prix, engagements minimaux de qualité et croissance soudaine et historique en 2021 « Le cumul de ces trois éléments, commente Fabien Auberger, Directeur Santé chez Amplifon, met bien sûr les professionnels sous une forte pression d’efficacité. On a remis à plat tous nos process pour traquer et vider les « poches d’inefficacité. En même temps, il faut veiller à maintenir le haut niveau de qualité que nous devons à nos patients, et à respecter les obligations réglementaires. nous avons pour cela écrit un livre blanc fixant nos méthodologies et protocoles de prise en charge. »

 

La classe II : luxe, besoin, ou enjeu thérapeutique ?

C’est sans doute un message difficilement audible dans une France qui aura mis trente ans – entre les premières publications de Franck Lin et la mise en place du 100 % santé – à tirer les conséquences politiques et sanitaire de la démonstration du lien entre perte auditive et dépendance. Mais oui, les appareils auditifs de haut de gamme peuvent être un plus, voire, dans certains cas, une nécessité thérapeutique.

Certaines pathologies
C’est le cas pour certaines affections, comme cela est d’ailleurs souligné par la Cnedimts, qui dès la mise en place du 100 % santé (avis de projet publié au JO le 21/06/18), recommandait « d’individualiser, au sein des indications définies dans la nomenclature, les situations exceptionnelles d’appareillage complexes pour des personnes nécessitant soit une technicité supérieure d’appareillage que ne couvriraient pas les appareils de classe I, soit un suivi particulier par l’audioprothésiste.
Ces situations complexes, identifiées au cas par cas par le prescripteur, sont les suivantes :
– surdité au moins sévère (> 70 dB selon les recommandations du bureau international d’audiophonologie) unilatérale ou bilatérale,
– multihandicap,
– surdité permanente congénitale
– acouphène invalidant (objectivé par THI6>50 et EVA7 gêne ≥ 6 ou questionnaire validé mesurant une gêne sévère liée à l’acouphène), nécessitant une prise en charge multidisciplinaire dans laquelle l’audioprothésiste est impliqué,
– troubles neurocognitifs suspectés via le test Codex 8 avec un score <4 au moment de la prescription et après retour de l’essai prothétique et confirmé secondairement par un bilan neuro-cognitif,
– neuropathies auditives,
– troubles centraux de l’audition ou troubles du traitement auditif. »
Dans l’argumentaire accompagnant cette recommandation, la Cedimts chiffrait à 940 000 le nombre de patients concernés par ces pathologies, estimant que 5 à 10 % d’entre eux (soit 47 000 à 94 000 patients) nécessiteraient une prise en charge considérée comme complexe.

Certains profils de pertes
Par ailleurs, en complément de cette réflexion de la Cnedimts qui portait sur les pathologies, la commission technique Amplifon a listé les profils de perte pour lesquels un appareil de Classe II est nécessaire.

Plus généralement, un bénéfice patient encore à documenter ?
Reste que l’idée de l’utilité thérapeutique de la classe pour certains patients fait son chemin, notamment depuis la présentation des résultats d’un groupe de travail de la SFA sur les bénéfices des différentes technologies a montré que de la classe II sur la Classe I a un avantage qui s’accroît quand l’environnement devient plus bruyant qualité sonore (mesure du RSB) et une qualité sonore perçue « significativement supérieure pour la classe II par rapport à la classe I pour les signaux de parole, parole + bruit et de trafic routier. »
Citant ces travaux dans les annexes de son rapport de novembre 2021 https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2021-046r-rapport.pdf, l’Igas considère qu’une fois le marché « revenu à un rythme de croissance normal (autour du deuxième semestre 2022) » : devrait entrer dans le cadre d’une « discussion globale » sur « les adaptations des caractéristiques techniques, tarifaires et temporelles du 100 % Santé », « la définition d’indications spécifiques pour lesquelles la classe II serait médicalement recommandée ». Et précise en note « Pour ces cas, un remboursement de la classe II sans reste à charge pourrait être envisagé. Afin d’éviter la sur-prescription d’aides de classe II, des garde-fous devraient être fixés, comme la mise en place d’un système d’accord préalable entre l’audioprothésiste et un médecin conseil de la CPAM, géré de façon électronique. »
La prochaine étape pour le monde de l’audioprothèse est donc sans doute de poursuivre les travaux pour démontrer le bénéfice de la classe II pour les patients. Comme l’indique Fabien Auberger, « On sait qu’il y a des pathologies très compliquées à prendre en charge pour le professionnel avec la classe mais il est vrai la profession n’a pas documenté le bénéfice patient. Nous avons là un travail de documentation et d’étude à mener, d’analyse du service médical rendu ».

Sources : La Cnedimts (page 17) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-10/aides_auditives_avis.pdf Amplifon

 

100 % santé : un pas de plus vers le tiers payant

Et le tiers payant, complément indispensable du 100 % santé, si l’on ne veut pas que l’assuré ait à faire l’avance des frais de son appareillage ? Eh bien, sa mise en place était à l’origine prévue dans un article 90 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/textes/l15t0716_texte-adopte-seance#D_Article_90. Le dispositif créait dans le code de la Sécu un article L.871-2 prévoyant que les OCAM « mettent à la disposition des professionnels de santé, des établissements de santé et des centres de santé , pour les produits et prestations relevant des classes à prise en charge renforcée définies en application du deuxième alinéa de l’article L. 165 1 (…) des services numériques répondant à des caractéristiques définies par décret. Ces caractéristiques portent notamment sur les conditions de mise à disposition des informations relatives aux droits et garanties des personnes couvertes par les contrats, sur les modalités et délais de délivrance de l’accord des organismes, lorsque la prestation est soumise à accord préalable, et sur les délais et garanties de règlement des sommes dues. » Et le décret devait être pris d’ici le 1er juillet 2022.
Malheureusement pour les patients, lors de l’examen de la LFSS 2022 par le Conseil constitutionnel, ce dernier a été censuré comme cavalier social – comprendre : puisqu’il ne touche pas au financement de la sécurité sociale, il n’a pas sa place dans une LFSS. Il faudra donc la prochaine législature et l’inscription à l’ordre d’un texte qui puisse servir de véhicule législatif pour une mesure que l’on pourrait croire toute rédigée. A ceci près qu’une nouvelle majorité pourrait jeter sur le sujet un autre regard…
Après tout, l’histoire a démontré une certaine proximité entre assureurs et Les Républicains, et une autre proximité entre mutualité et PS. Et l’on sait déjà d’une part, que les OCAM ne manqueront pas de déployer tout leur talent de lobbying contre une mesure qui les encombre comme le rappellent nos confères de l’Ouïe Magazine https://www.ouiemagazine.net/2021/12/21/le-tiers-payant-sur-le-100-sante-ne-sera-finalement-pas-encadre-par-decret/. Tandis que d’autre part, le monde de l’audioprothèse – sur ce point, certainement en phase avec les patients – ne fait pas mystère de ses vœux « pour que le 100 % santé soit une réalité, il doit être universel, explique Fabien Auberger. Cela veut dire : s’appliquer dans et hors réseau, et à tous les produits, classe I. et II., sans quoi le tiers payant nuira à la liberté de choix du patient ».
Si le débat doit être rejoué, un argument de poids pourrait peser dans le sens de cette position: dans son rapport de novembre 2021 https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2021-046r-rapport.pdf, dont le recommandation n°9 est très claire : « Etendre l’obligation pour les OCAM du tiers payant intégral aux appareils de classe II et définir au niveau réglementaire des spécifications techniques permettant d’assurer son effectivité ».

 

Dans ce dossier (à télécharger en PDF) : AALM13_2022_forum