Plus personne ne l’ignore : le 100 % santé aura fait de 2021 une année record pour ce qui est du nombre d’appareillages réalisés. Mais avec quel impact sanitaire ? Quelques pistes d’analyse.

Cnam, pouvoirs publics et acteurs professionnels – SDA et SYNEA – aussi bien que politiques sont unanimes : le 100 % est un succès. Chargé d’évaluer la réforme pour la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de l’Assemblée nationale, le député Cyrille Isaac-Sibille constatait dès le 26 mai en présentant ses travaux(1) : « Les premières données chiffrées dont nous disposons permettent de dresser un bilan globalement très positif de la réforme. Ils montrent une forte pénétration de l’offre « 100 % santé », notamment en dentaire et en audiologie »(2).

Tableau 1 – Evolution 2019-2021 du nombre de bénéficiaires et d’aides auditives délivrées

Tableau 2 – Ventes d’appareil et taux d’équipement depuis 2015 en France : 2021, une année record

Tableau 3– Les ventes dans les 3 ans précédant le RAC 0 – comparaison France (2018-2021) – Allemagne (2010-2013)

Il faut dire que les chiffres, publiés par la Cnam et le SNITEM sont éloquents (cf. tableaux 1 et 2), avec :
– Une explosion des ventes, puisque le marché a réalisé sur l’année 2021 une croissance en volume de 70% à 75% .
– En fait de « forte pénétration », une explosion du panier de soin 100 % santé, puisque la proportion des appareils de Classe I dans les ventes est le double (39 %) de ce qu’attendaient les pouvoirs publics (20 %).
Cela posé, reste à replacer ces chiffres en perspective, et surtout, si l’on veut juger du succès de la réforme, à apprécier l’impact sur la santé publique, c’est-à-dire sur le taux d’équipement, sur le taux d’observance et sur les publics fragiles.

Sur le long terme : des chiffres à nuancer ?
Commençons par un regard sur le long terme, qui appelle au moins trois commentaires.
Premièrement, il faudrait, pour apprécier l’impact exact du déploiement complet du 100 % santé, différencier ce qui relève vraiment de l’impact de cette mesure, et ce qui, dans la croissance 2021 relève du rattrapage.
En effet, les chiffres du SNITEM pour 2019 et 2020 ne laissent pas de doute : pour ces deux années, la croissance des ventes d’appareils (respectivement de 3 et 6 %) a très nettement marqué le pas sous l’effet conjugué, d’une part, de la crise du Covid19 et de ses confinements, et, d’autre part, de l’attentisme prévisible entre l’annonce en 2018 d’un reste à charge nul et son entrée en vigueur progressive devant trouver son plein effet en 2021.
Aussi, pour Fabien Auberger, Directeur Stratégie Santé d’Amplifon, « On peut estimer 20 points environ de la croissance constatée en 2021 sont dûs à un effet de rattrapage de ces deux dernières années. Si l’on retranche cet effet de rattrapage, et si l’on prend en compte la baisse des prix moyens de plus de 250 euros depuis 2018, on constate qu’en fait la croissance du marché en euros, entre 2018 et 2021, est identique à la tendance historique d’avant 2018. On appareille donc davantage de gens auxquels cela coûte beaucoup moins cher. C’est donc une réforme qui maintient jusqu’ici le secteur de l’audioprothèse sur sa tendance historique en apportant un vrai mieux en santé publique ».
Ensuite se pose la question de savoir s’il faut, comme y invite le président du SDA, Luis Godinho, ajouter à ce gonflement en partie artificiel de l’impact 2021 (lire interview page 235), un pourcentage, encore plus délicat à apprécier sans doute, d’appareils acquis par effet d’aubaine sous l’influence de quelques démarches commerciales agressives.
Deuxième commentaire, pour relativiser ce qui précède, force est de constater que, pour l’heure, les pouvoirs publics et les professionnels de l’audition ont en France mieux géré la mise en place du 100 % santé que leurs homologues ne l’avaient fait en Allemagne. En effet, l’attentisme s’était en Allemagne traduit par une sévère contraction du marché en 2011 et 2012 (avec des ventes en chute de respectivement de – 2.5 % et – 6,5 %) en comparaison de laquelle la légère stagnation des années 2019-2020 en France paraît bien légère.
Toute la question, troisième point, et maintenant de savoir si la France va continuer de faire mieux que le précédent allemand ne pourrait le faire craindre.
Car le même exemple allemand s’il montre bien une explosion du marché au moment du déploiement de la réforme – en 2013-2014, donc – s’était ensuite caractérisé par une forte atonie (- 4 % en 2015, 0 % en 2016) au point que, sur la période 2010-2016, la France avec son niveau élevé de RAC a connu une croissance des ventes supérieure à celle de l’Allemagne avec RAC 0, avec à l’arrivée en 2018, un taux d’équipement supérieur en France avant le 100 % santé (41 % selon Eurotrak 2018) à celui de l’Allemagne après son offre à RAC nul (36,9 % selon Eurotrak 2018).
A cet égard, il est aujourd’hui bien difficile de faire des prévisions. Mais, reconnaît Fabien Auberger « nous considérons chez Amplifon qu’un léger recul de – 6 % à 8 % en 2022 ne serait pas impossible, suivi d’un retour à une croissance moins fulgurante. ». Et l’on peut bien sûr penser que l’ampleur dudit creux dépendra du nombre final des ventes sur 2021, mais aussi de la croissance générale… et beaucoup des efforts communs de sensibilisation des malentendants aux bienfaits de l’appareillage. Autant d’inconnues. Affaire à suivre donc pour ce qui est de l’impact sur le marché.

L’impact prix analysé par l’Igas

L’impact prix analysé par l’Igas
« Globalement, les prix moyens des aides auditives (hors C2S) ont suivi une tendance à la baisse depuis la mise en place du 100 % Santé :
• les aides auditives de la classe I (hors C2S) sont passées de 1 076 € en moyenne au premier trimestre 2019 à 944 € au deuxième trimestre 2021;
• les prix moyens des aides auditives de la classe II se sont maintenus autour de 1 570 € avant de diminuer au cours du premier semestre 2021 (1 547 € au premier trimestre puis 1 534 €).
Cette tendance baissière peut notamment s’expliquer par une forme de pression induite par la mise en place du 100 % Santé »
Source : Igas, Evaluation de la filière auditive, nov. 2021 https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2021-046r-rapport.pdf

Vers un taux d’équipement parmi les meilleurs du monde ?
D’autant que pour juger du succès ou non de la réforme, ce ne sont pas tant les ventes qu’il faut regarder que l’impact sanitaire qui s’apprécie d’abord par le taux d’équipement. Sur ce point, le directeur de la Sécurité Sociale, Franck Von Lennep, voulait au mois de mai rester prudent en répondant à Cyrille Isaac-Sibille : « Nous ne pouvons pas tirer des enseignements précis sur le taux d’équipement des deux mois de début d’année mais, si le phénomène se confirme, la simple augmentation des volumes traduit une augmentation du recours. »

Source : Eurorak 2015 / EHIMA

Eh bien les chiffres de la Cnam ont apporté en septembre la confirmation espérée, amenant Luis Godinho à souligner dans un communiqué du SDA publié le 13 septembre : « Les récentes données de l’assurance maladie dévoilent une augmentation historique du nombre de bénéficiaires d’aides auditives depuis le 1er janvier 2021, date de la pleine entrée en application du 100% santé en audiologie. Entre le premier semestre de 2019 et celui de 2021, le nombre de personnes équipées est passé de 228 800 à 383 700 : soit un gain de 154 900 personnes, une augmentation de près de 68 %. Si la tendance se poursuit, plus de 300 000 Français accèderont à un équipement auditif grâce à cette réforme sur l’année 2021. »
Tandis que Fabien Auberger commente les chiffres d’Amplifon : « Ce que nous observons chez Amplifon, c’est la forte proportion des nouveaux appareillés, à hauteur de 2/3. Ce fort accroissement reflète donc un progrès de l’accès à l’appareillage. Cela montre que le changement, par la réforme, du coût de l’appareillage pour le patient, a permis de modifier l’approche de certains malentendants, et sans doute aussi le discours de certains prescripteurs.
Mais cela n’aurait sans doute pas été possible sans une communication nourrie de l’ensemble des acteurs, pouvoirs publics, professionnels de l’audition et complémentaires santé. Une enquête réalisée par Amplifon fin 2020 montrait que 75 % des interrogés et 75 % des ORL sondés étaient à l’époque au courant de la réforme. Selon la même enquête, 35 à 40 % des consommateurs de plus de 60 ans déclaraient que la réforme était de nature à changer leur décision en matière d’appareillage »
Si c’est bien le cas, il est possible d’espérer une nette augmentation du taux d’équipement parce que l’obstacle du coût est longuement apparu en France comme un facteur dissuadant les malentendants de s’équiper, ainsi que le montrait le sondage Eurotrak de 2015 (Tableau 5).
Et cet espoir est d’autant plus fondé que, toujours selon l’enquête Amplifon « 2/3 des ORL répondaient que le RAC 0 changerait leur façon de prescrire ». C’est donc un frein de plus à l’appareillage qui pourrait se lever alors le même tableau 5 fait clairement apparaître que certains malentendants pouvaient être dissuadés de s’appareiller par le corps médical. Nous avions longuement développé ce sujet dans le n°12 d’Alter Ago le Mag de janvier 2018 (p.42-46 : « les médecins français fâchés avec l’appareillage ? »), peu après la parution duquel une nouvelle étude Eurotrak était publié, attestant une augmentation de la propension des médecins français à prescrire l’appareillage : alors qu’en 2015 la proportion de malentendants qui, ayant consulté un médecin, ne s’étaient pas vus prescrire un appareillage était de 36 % (Eurotrak 2015), cette proportion était en 2018, tombée à 26 %.
Si l’on ajoute à cela que plusieurs éléments pourraient favoriser la levée du « stigmate de vieillissement » associé au port d’une aide auditive, entre autres :
– l’augmentation du taux d’équipement qui banalise le port de l’appareil ;
– le couplage de l’appareillage avec le téléphone mobile, qui en fait un objet high tech et le déringardise dans le même temps qu’arrivent à l’âge moyen d’appareillage de générations qui ont vécu une vie active avec casque et oreillettes ;
– le fait que le nombre de malentendants consultant un ORL est en augmentation (de 74 à 79 % de 2015 à 2018, selon les études Eurotrak),
il y a de bonnes raisons d’espérer pour la France une réelle augmentation du taux d’équipement.

Richard Darmon

Pour sa part, le président du Synea, Richard Darmon, considère que ce taux « atteindra, fin 2021, un niveau de 49 %, soit une augmentation de 5 points par rapport à 2020. C’est un très beau succès, puisque cela correspond à la progression de 4 ans environ, sur la base de la moyenne des dernières années. »

Et l’observance ?
Mais l’équipement, qui reflète la possession par le malentendant d’un appareillage adapté à son ouïe, ne fait bien sûr pas tout. Encore faut-il que les aides auditives soient effectivement portées.
Et si l’on peut craindre avec Luis Godinho (lire ici) une légère mais inéluctable baisse de l’observance au motif que la gratuité peut amener à s’appareiller des personnes dont la motivation pour les efforts.

(1) Source : compte-rendu des débats du 26 mai 2021 https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/cion-soc/l15b4243_rapport-information#_Toc256000006
(2) ibid.
(3) lire aussi page 30 sur les coûts de la réforme pour les audioprothésistes.

Quel impact sur le renoncement aux soins ?

Interpellé sur le sujet par le député Cyrille Isaac-Sibille, Franck Von Lennep, directeur de la sécurité sociale expliquait le 26 mai 2021 : « Nous n’avons pas de données sur le renoncement aux soins : il est calculé à partir d’études par les services statistiques, notamment la Direction de la recherche, des études et de l’évaluation et des statistiques (DREES). Cela ne peut pas être fait au fil de l’eau car ce sont des questionnaires assez lourds. Il faudrait voir avec la DREES quand auront lieu des publications sur les enquêtes 2020 mais ce ne sera probablement pas avant un ou deux ans.
Les données dont nous disposons proviennent souvent d’associations de terrain. Elles peuvent être éclairantes sur des situations locales mais ne donnent pas une vision générale.
Une autre manière de voir la baisse du renoncement aux soins consiste à regarder l’augmentation des volumes, en particulier pour les audioprothèses. Il nous faudra un peu de recul mais nous voyons en janvier et février que 40 % environ des audioprothèses vendues sont de classe 1 donc sans reste à charge. En outre, nous constatons une augmentation sensible des volumes, ce qui répond à l’objectif de la réforme de lutter contre le non recours. Nous estimions qu’un tiers environ des personnes ayant des problèmes auditifs s’équipaient et l’objectif était d’augmenter le taux d’équipement grâce à une offre sans reste à charge. »

Impact sur la qualité des soins : Ce qu’en dit le rapport Igas

« Les effets qualitatifs de la réforme sont, pour leur part, difficiles à évaluer à ce stade. S’il ne semble pas y avoir eu de changement majeur du profil des patients, de l’organisation de la filière ni du rôle des acteurs, il n’est pas possible de déterminer si le suivi est effectué correctement ou non, en raison notamment du mode de financement de l’activité des audioprothésistes. L’observance et la satisfaction des personnes appareillées ne sont pas davantage connues. Le rapport souligne les risques de dérive qui en résultent et appelle à mieux surveiller les pratiques promotionnelles, à contrôler plus efficacement le respect de la réglementation et à renforcer le suivi de l’appareillage par les audioprothésistes. Parmi les recommandations prioritaires figurent la mise en place d’un questionnaire de satisfaction simplifié, le lancement d’une campagne de contrôle des audioprothésistes par les Agences régionales de santé (ARS), au titre des règles professionnelles, et les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), au titre de la facturation, la télétransmission systématique et obligatoire des prestations de suivi juste après leur réalisation (…) »
(Source : Igas, Evaluation de la filière auditive, nov. 2021 https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2021-046r-rapport.pdf)

Hors CMU : le cas des public précaires en passe d’être réglé en LFSS 2022 ?

Le directeur de la Sécurité sociale le reconnaissait en mai 2021 : « Les personnes n’ayant pas de complémentaire, ce qui concerne, d’après les chiffres actualisés, 4 % de la population, ne sont pas uniquement des personnes défavorisées. Il existe une part de renoncement volontaire aux complémentaires et aussi, c’est vrai, une part de renoncement par des personnes à bas revenus qui n’ont pas recours à la complémentaire santé solidaire. Ce peuvent être des personnes en activité mais non couvertes par leur employeur car avec des temps partiels très courts ou des contrats à durée déterminée très courts, donc des salariés précaires. Ce sont aussi des personnes hors de l’activité, donc non couvertes de toute façon par leur employeur et qui ne prennent pas de contrat individuel en raison de son coût. Pour ces personnes, il faut améliorer le recours à la complémentaire santé solidaire, créée voici environ un an et demi ». Selon le ministère de la Santé, « le nombre de bénéficiaires avait atteint 7,2 millions en juin 2021, contre 7,08 millions en octobre 2019, sur 12 millions de personnes potentiellement éligibles. »
Pour améliorer le recours à la complémentaire santé solidaire, l’article 88 de la LFSS 2022 prévoit plusieurs mesures, parmi lesquelles :
– l’attribution automatique de la complémentaire santé solidaire sans participation financière aux nouveaux bénéficiaires du Revenu de solidarité active (RSA) à partir du 1er janvier 2022 ;
– la simplification des démarches des nouveaux bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) à partir du 1er avril 2022 ;
– la mise en place d’exceptions à la durée d’un an du droit à la complémentaire santé solidaire, dans les cas où ces exceptions sont favorables aux bénéficiaires, notamment pour garantir la continuité de leurs droits à ce dispositif au 1er avril 2022.

Dans ce dossier (à télécharger en PDF) : AALM13_2022_forum