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Etudes de santé / TROISIEME CYCLE : Remplacements, responsabilité, matching : les incertitudes qu’il faudra lever

Commencée plus tôt, et encore en cours de déploiement, la réforme du troisième cycle aura avancé lentement, bien qu’avec peu de heurts. Reste une angoisse évidente des étudiants devant les points d’interrogation que représentent la fin de l’internat et « l’entrée dans la vie professionnelle à part entière ». Ceux qui aiment à manier l’art de déplaire tendront sans doute à penser que c’est le lot de toutes les générations et de toutes les professions, et s’étonneront d’une jeunesse décidément demandeuse de certitudes plus que d’aventure. Cela n’empêche pas de regarder les problèmes en face.

Un premier constat, lorsque l’on interviewe Anne-Laure Hammel, est que les internes semblent assez neutres, ou partagés, sur cette réforme. « Quelques aspects sont positifs, mais cette réforme nous apporte surtout pour l’instant de l’incertitude et nous demande une capacité d’adaptation supplémentaire. Nous restons dans l’expectative, surtout dans la dernière phase. »
Certes, ils sont en phase avec la philosophie générale générale du suivi pédagogique introduite par la réforme. Pour Anne-Laure Hamel souligne ainsi comme « un point très important, qui résume l’idée de fond de la réforme ; la volonté d’autonomiser graduellement l’interne et d’organiser sa formation dans un projet professionnel personnel, avec, dès la première année de l’internat, un cadre pour définir d’emblée ce projet, un contrat de formation. Auparavant, l’interne devait se créer son parcours au fur et à mesure en fonction de ses appétences et des opportunités qui s’offraient à lui. »
Mais la vice-présidente de la SJORL « insiste sur le fait que cela reste compliqué à mettre en place et, notamment la fameuse définition du contrat de formation dès la première année. On est censés revoir ce contrat de formation avec le coordonnateur, le réviser au fur et à mesure que notre bagage croît et que nos souhaits se précisent. La personne qui nous encadre est censée en discuter avec nous. On l’a eu un peu. En pratique, on rencontre le coordonnateur. Ce que l’on dit est assez succinct et il est difficile au bout de six mois de dire : je sais ce que je veux faire. » Par ailleurs, « les portfolio en ligne ne sont pas encore opérationnels. C’est dommage, c’est une bonne chose. » Mais on est loin des difficultés rencontrées sur la R1C.
Mais c’est dans le détail, et plutôt sur la fin du troisième cycle réformé et découpé en trois phases, que portent les questions ou les inquiétudes. La première phase, « socle » ne semble pas soulever de difficulté particulière. « C’est une phase d’acquisition des connaissances de base de la spécialité ; deux semestres (sauf pour la biologie médicale, ndlr) durant lesquels l’interne accède à un stage de sa spécialité choisi à l’ECN, et un deuxième stage hors spécialité, mais dans une spécialité qui reste « connexe », présentant des points pouvant être intéressants à maitriser pour un ORL », explique Anne-Laure Hamel, qui se félicite : « j’ai un semestre en chirurgie vasculaire puis un semestre en ORL. Auparavant, les internes n’avaient pas forcément la possibilité de passer dans leur spécialité dès la première année, là, oui. »
Puis vient la phase 2, d’approfondissement, qui dure deux à trois ans selon les spécialités – trois années chargées en ORL puisque c’est à que l’étudiant doit réaliser sa thèse, tandis que la maquette prévoit six stages : quatre stages dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en ORL et CCF dont au moins un dans le secteur d’explorations fonctionnelles ; un stage libre ; et un stage dans un lieu hospitalier agréé à titre principal en neurochirurgie, en chirurgie maxillo-faciale, en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, en chirurgie vasculaire, en chirurgie plastique, reconstructrice et réparatrice et à titre complémentaire en ORL et CCF.
Or c’est dans cette phase d’approfondissement qu’ont, pour les étudiants qui réalisent en ce moment même leur internat, surgi de premières vraies interrogations. Si la première qui touchait aux remplacements médicaux la depuis reçu une réponse (lire encadré), la seconde qui a trait aux FST risque de se reposer pour chaque génération.

FST, cruel dilemme
En effet se pose, à partir de la phase d’approfondissement, la question pour les internes de savoir s’ils demandent à suivre une formation spécialisée transversale – en fait, les FST sont « transversales » entre plusieurs spécialités, commune à plusieurs DES. Pour l’ORL-chirurgie cervico-faciale, l’annexe 1 de l’arrêté du 19 avril 2019 modifiant l’arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine) explique que « Dans le cadre de son projet professionnel, et au regard des besoins de santé et de l’offre de formation, l’étudiant peut candidater à une FST, notamment : – cancérologie ; – chirurgie orbito-palpébro-lacrymale ; – maladies allergiques ; – sommeil. »
Or les raisons d’hésiter sont nombreuses.
Tout d’abord, les FST ont un régime un peu particulier et n’entrent pas à proprement parler dans les maquettes. Dans sa dernière version autorisée, l’article 6 de l’arrêté du 12 avril 2017 modifié portant organisation du troisième cycle des études de médecine prévoit explicitement que les FST peuvent allonger la durée de la formation d’un an, et Anne-Laure Hamel confirme : « le problème des FST en ORL est qu’elles durent deux semestres. Or l’admission à certaines FST requiert par exemple d’avoir auparavant fait un semestre d’exploration fonctionnelle ce qui pet conduire à passer trois semestre sans faire de chirurgie. Idem, pour la FST cancérologie, il faut suivre un semestre dans un lieu agréé en cancérologie médicale, et faire ensuite un stage dans un établissement qui a l’agrément en radiothérapie-cancérologie, où l’on ne fait pas de chirurgie. La maquette et la trajectoire de l’étudiant sont ainsi vraiment modifiées. Par exemple, si l’on suit la FST sommeil, un des semestres doit être passé dans un centre de sommeil, qui ne fait pas d’ORL. Cela fait que si la FST s’ajoute à la maquette R3C, elle l’altère et joue un rôle très déterminant. Or on doit décider très tôt dans le cursus de suivre ou non une FST et si oui, laquelle. Ma promotion a dû faire ce choix en fin de troisième semestre, en seconde année, alors qu’on venait tout juste de finir la phase socle et qu’on venait de passer un semestre d’ORL. Et cela alors qu’on ne sait pas trop ce que cette formation va apporter. Elle est un chemin vers la spécialisation mais n’est pas validante. Tout cela est un peu flou et je pense qu’il serait mieux de pouvoir faire ce choix à la fin du quatrième semestre. »

Et last but not least…
Et enfin, arrive la dernière phase, dite de consolidation. Pour Anne-Laure Hammel, « C’est là que les choses se compliquent. L’idée est d’autonomiser progressivement l’interne, mais dans les faits, on ne sait pas comment cela va se passer. Ce mois de novembre 2021, nous sommes les premiers à subir la phase de consolidation ».
A la lecture de ce qui est prévu sur le papier, en tous cas, deux incertitudes émergent : la première relative au statut de l’interne durant cette période, et la seconde aux modalités du « big matching » final. Explications.
D’abord, le sujet du statut de l’interne : « Il y a un flou juridique, observe Natacha Teissier. L’interne soutient en fin de quatrième année sa thèse de médecine … mais n’aura pas le titre de docteur tant qu’il n’aura pas validé son diplôme d’études spécialisées DES. Le chef de service est censé mettre progressivement l’interne en autonomie pour la consultation mais aussi pour les gestes techniques et chirurgicaux ; cela soulève un réel problème de responsabilités en cas d’accident, d’erreur médicale ou de décès. Qui porte la responsabilité ? Le chef de service. On peut comprendre qu’il puisse être frileux à autonomiser un interne ; cela est différent pour un chef de clinique thésé et détenteur d’un DES qui est lui légalement responsable de ses actes, même si le chef de service peut le soutenir dans cette adversité.
Je ne crois pas que cela aura un impact sur les grosses structures comme l’APHP, car l’interne peut se reposer sur une large équipe encadrante en journée. Se pose, cependant, la question de l’autonomisation en garde, quand l’interne est seul. Le chef peut être d’astreinte, mais pas sur place : comment gérer quand la situation dégénère et que le sénior tarde à arriver ?
De plus, l’un des buts de la réforme est de permettre aux étudiants de découvrir d’autres pratiques, notamment la pratique privée, ce qui est enrichissant ; nos internes sont trop peu confrontés à la réalité de la pratique libérale avant leur installation en fin de clinicat. Cependant, dans ces structures, il est possible que les internes soient limités dans leur possibilité d’autonomisation parce que les organismes privés ne sauront comment gérer ces situations de délégations de responsabilité en cas de problème. A la limite, on pourrait même se demander si, dans certains cas, cette phase intermédiaire ne comporte pas un risque paradoxal de déresponsabilisation des internes… »
Une analyse qu’Anne-Laure Hamel juge un peu pessimiste : « N’est-ce pas un peu noircir le trait ? Je pense que l’interne va se sentir aussi en responsabilité qu’il l’était auparavant, et certainement, s’il gagne un peu en responsabilité, il va aussi se montrer plus prudent. Et si le chef de service vous a accueilli dans son service, c’est quand même qu’il a estimé pouvoir le faire. Avec la réforme, on fait un an au même endroit. De fait, je pense qu’on acquiert plus de responsabilité que dans un stage où l’on reste 6 mois ; au bout d’un semestre, on est déjà mieux intégré à l’équipe, et l’on a pu montrer ce que l’on valait. Je pense que c’est là que les chefs de services pourront commencer à lâcher progressivement la bride. »
Peut-être aussi, suggère Natacha Teissier, y a-t-il une différence dans la façon dont les choses se passent entre Paris et la Province. « En province, lorsque l’on est interne, il a habituellement deux ou trois services universitaires d’une même spécialité. Les étudiants restent donc souvent plusieurs semestres dans le même hôpital, et un compagnonnage progressif peut se mettre en place. Les chefs de service connaissent le candidat « docteur junior » depuis le début de sa formation, et peuvent plus facilement le mettre en semi-autonomie. A Paris, les étudiants ont davantage du choix et veulent mettre à profit leur internat pour voir le plus de choses possibles ; ils arrivent dans des services en tant que docteurs juniors sans qu’ils soient passés préalablement dans le service. Il est de ce fait plus difficile de déléguer des responsabilités d’emblée. »
Quoiqu’il en soit, le décret n° 2018-571 du 3 juillet 2018 portant dispositions applicables aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, d’odontologie et de pharmacie a créé un statut de docteur junior, et ses dispositions du décret sont entrés en vigueur depuis un an. On peut supposer que les retours d’expérience ne vont pas tarder à apporter des éléments de réponse.

Big matching
Et l’on aura probablement la même conclusion pour les grosses questions soulevée par le sujet du « big matching ». De quoi s’agit-il ? « On se rapproche de la fin de l’internat en rapport avec notre projet professionnel. Nous devons émettre des vœux sur un logiciel, que les services vont traiter en interne sans savoir comment les étudiants les ont classés. Là, il y a de grosses incertitudes. A ce que j’ai compris, il existe une pondération entre les vœux des étudiants et l’appréciation du chef de service. On ne sait pas trop comment cela se passe. Mais en pratique, les internes, à un moment ou à un autre, sollicitent le chef de service pour essayer de savoir si leurs vœux sont cohérents avec leur cursus. »
Et c’est là que surgissent les questions, qui diffèrent selon les points de vue. Pour Natacha Teissier, « par rapport à un système américain reposant fondamentalement sur l’entretien avec le chef de service, le système français antérieur avait une richesse : celle de l’anonymat permettant une égalité de chances des candidats vis à vis d’un parcours d’interne. Je crains fort que la suppression du concours n’augmente le risque de copinage et diminue l’accès à certains services ».

A noter qu’à côté des FST, est prévue dans le DES ORL-chirurgie cervico-faciale une option (ce n’est pas une FST) « audiophonologie », où l’on étudie l’appareillage et l’exploration fonctionnelle ORL. Il faut réaliser deux stages dans des structures qui ont l’agrément pour cette option. « Mais, explique Anne-Laure Hammel, les cours dédiés ne sont pas mis en place, et l’on ne sait pas trop à quoi la validation de cette option va permettre d’accéder ». Affaire à suivre donc.

Mais sur le terrain, Anne-Laure Hammel vit les choses autrement : « Je ne sais pas si cela arrive ou non, mais en tout cas ce n’est pas ce que j’observe autour de moi. En ORL à Paris, les gens semblent jouer le jeu, jusqu’à présent du moins. Ils contactent les chefs de services par lesquels ils ne sont pas passés, ou qu’ils ont peut-être vu une ou deux fois en cours aux époques où il y a pu y avoir des cours malgré la pandémie. En revanche, il y a surtout un grand flou. Personne ne veut louper le coche et il n’y a pas de date de départ, de moment à partir duquel on peut contacter les chefs de service. C’est cela le problème, le flou. Il est sans doute normal qu’il y en ait au moment de la phase socle, mais là on est proche du bout et c’est toujours le flou. »
Quant à Lionel Collet, il préfère regarder avec recul le sujet du népotisme. « Bien sûr, c’est une question énorme. En France, j’ignore si cela est fondé ou non, dès que cela ne se fait pas par concours anonyme, cette suspicion s’instaure.
Et pourtant, aujourd’hui, un chef de service choisit son chef de clinique parmi ses internes : cela ne se fait pas par concours, et c’est accepté. Il n’est pas choquant de se dire qu’un responsable a besoin de choisir ses collaborateurs, et de décider avec qui il veut et peut ou non travailler.
J’observe d’ailleurs qu’aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, ou en Israël, on entre en médecine par un entretien individuel, personnalisé, durant lequel on fait valoir ses compétences. Tout le monde l’accepte, personne ne le discute. Il faut dire que ce système ne fonctionne qu’avec des garde-fous. Pour prendre un exemple, si, aux Etats-Unis, le fils d’un doyen d’université se présente à un entretien, il est reçu par une commission dans laquelle personne ne siège qui puisse avoir un lien d’intérêt avec ce doyen. Bien sûr, je suis conscient que cela ne suffirait sans doute pas à lever la suspicion.
Mais je crois que l’on peut aussi poser autrement les termes du problème, en tentant de répondre à la nécessité de rapprocher les formateurs de la pratique. Aujourd’hui, les stages chez les praticiens tendent à se développer, pour permettre aux internes d’aller voir comment fonctionne la médecine de ville. C’est ainsi qu’un décret de 2020 a précisé les conditions de l’agrément délivré aux praticiens agréés-maîtres de stages des universités accueillant des étudiants de deuxième et de troisième cycle des études de médecine, notamment la durée de l’agrément. Il précise également que les praticiens agréés-maîtres de stages des universités suivent une formation à l’accueil, à l’encadrement et à l’évaluation d’un étudiant auprès de l’université de leur choix ou auprès d’un organisme habilité. »

 

La bataille des remplacements médicaux

La phase d’approfondissement correspond au moment auquel l’usage est que les internes assurent des remplacements en médecine de ville ou à l’hôpital. Le régime de ces remplacements est fixé par l’article L4131-2 du code de la santé publique, modifié par la fameuse loi 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, et dont les modalités d’applications doivent être fixées par « un décret pris après avis de l’ordre des médecins ». Or, le Conseil de l’ordre avait, à l’hiver dernier, voulu reculer la possibilité pour les internes de remplacer leurs collègues (de 6 à 18 mois selon les spécialités), suscitant l’ire de la CSMF et de l’ISNI. L’arbitrage a finalement été rendu dans le décret du 18 juin 2021 précisant pour chaque spécialité le nombre de semestres du troisième cycle devant avoir été validé par l’interne. Pour l’ORL, il reste inchangé de cinq semestres : trois dans la spécialité et deux libres.
La polémique est donc close, que Natacha Teissier comprend mal : « « Cela risquait de mettre beaucoup de libéraux en difficultés car ils comptent sur les internes pour assurer la continuité de soins au sein de leur cabinet lors de leurs absences. Il est rassurant pour les internes de savoir qu’ils peuvent avoir accès à des remplacements au cours de leur formation, pour découvrir le monde libéral. L’idée de cette réforme était peut-être de limiter les remplacements chirurgicaux pour les internes de chirurgie. Mais en pratique, il est rare de faire des remplacements chirurgicaux en tant qu’interne, car ils supposent des coûts d’assurance vraiment très élevés! »»
Et Anne-Laure Hamel de renchérir : « Les médecins libéraux ont besoin de remplaçants, et les internes en milieu ou en fin de cursus ont besoin de cette formation que leur apportent les médecins libéraux. C’est aussi une bouffée d’air financière, car en assurant un remplacement, on perçoit enfin un salaire. Cela n’a pas de sens de vouloir reculer cette possibilité. Il faut au contraire voir ce que l’on peut faire pour que les internes fréquentent davantage les libéraux. »

 

Nouvelle pédagogie

Pour Anne-Laure Hamel, « « les internes sont en phase avec les objectifs poursuivis, qui visent à dispenser aux futurs professionnels de santé un bagage qui ne soit pas fondé sur un enseignement théorique pur et dur qu’il faudrait ingurgiter de force, mais sur un apprentissage plus didactique et faisant davantage participer les étudiants via des mises en situation ou des simulations.»
De quoi s’agit-il ? Réponse dans l’article 5 du décret du 21 avril : « L’utilisation de méthodes pédagogiques innovantes dans le cadre d’une approche par compétences et adaptées aux caractéristiques des étudiants concernés est encouragée.
Sont notamment privilégiés :
– l’enseignement à distance asynchrone utilisant des modalités différées d’apprentissage ; d’évaluation et d’échange d’information ;
– l’apprentissage mixte, dans une modalité de classe inversée ;
– les méthodes de simulation en santé comprenant des techniques de simulation organiques, synthétiques ou électroniques, ou relationnelles ;
– l’apprentissage en contexte professionnel réel sur la base de séances de débriefing avec rétroaction ;
– les groupes d’échanges de pratiques et de confrontation-débat. »

 

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