Alors que la réforme du deuxième cycle (R2C) est chronologiquement la dernière à s’engager après la R3C en 2017 et la R1C en 2019 (lire p. 36), les choses semblent, malgré le retard pris, pour l’heure moins laborieuses que pour le premier cycle. Il faut dire d’une part que la réforme de la pédagogie – qui, comme pour le troisième cycle, fait la part belle à la mise en situation et à la simulation (lire p. 44) – a dans l’ensemble les faveurs des étudiants, et d’autre part que la réforme des programmes n’a pas encore abouti. Quant à l’abandon des épreuves classantes nationales, si ces dernières faisaient l’unanimité contre elles, le nouveau système dit de matching et les modalités d’évaluation ne font pas encore l’unanimité…

De la réforme du deuxième cycle, toute fraîche, il faudra sans doute que nous reparlions dans ces colonnes.
D’abord, pour pouvoir interroger, lorsqu’ils auront pu prendre un peu de recul dessus, des représentants des premières promotions à avoir expérimenté les nouvelles méthodes pédagogiques en cours de déploiement. « A titre d’exemple de ces nouvelles méthodes, relate Anne-Laure Hamel, j’étais au dernier semestre « hors spécialité », et j’ai pu assister sans y prendre part à la mise en place d’une formation aux examens cliniques, objectifs et structures. Des acteurs jouent le rôle des patients pour mettre les étudiants face à des situations cliniques, et cela peut être à la fois le cadre d’une formation ou d’une évaluation de l’étudiant. C’est en cours de mise en place dans le cadre de l’APHP ; mais j’ignore à quel point cela est ou n’est pas développé partout. «
Ensuite, parce que la réforme des programmes, la diversification docimologique et l’organisation des connaissances théoriques sont encore en cours – et semble-t-il aussi, parfois en cours d’acquisition par les enseignants eux-mêmes. Ainsi, explique Anne-Laure Hamel, « certains éléments docimologiques – comme les TCS (tests de concordance de script visant à évaluer la réponse du professionnel de santé en situation d’incertitude) – restent ou semblent rester purement théoriques. A chaque question posée, on se demande si cette question va aider ou non le professionnel de santé à prendre sa décision. Ce n’est pas aisé à mettre en place même pour les enseignants. La plupart d’entre eux sont des chefs de clinique qui dédient une part de leur temps à l’université, et ne sont pas bien formés à cela. »

Réorganisation… et pondération…
De même, des interrogations demeurent sur la réorganisation des connaissances qui est en cours de refonte. « Aujourd’hui, poursuit la vice-présidente du SJORL, les programmes se structurent en items, en grands chapitres, établis plus ou moins « dans leur coin » par chaque collège des spécialités. L’idée est de tout réorganiser pour parvenir à un vrai référentiel qui serait structuré en trois rangs de connaissances : connaissances « socle » de rang A, exigibles de tout médecin ; connaissances de rang B, relevant de la pratique courante d’un grand nombre de spécialités et de ce fait indispensables pour le premier semestre de l’internat ; enfin, connaissances de rang C, qui relèvent du spécialiste ».
L’idée est que seules les connaissances de rang A et B soient apprises durant l’externat, afin d’alléger le programme d’un tiers environ.
En principe, ce nouveau programme, figurant dans le Livret de suivi d’apprentissage (LiSA), devrait répondre aux reproches adressés par les syndicats étudiants à l’ancien ECN surtout depuis qu’en 2017 une promo entière de DFASM3 au dû repasser une journée d’épreuves sur les trois jours devant déterminer la suite de leur carrière : pour l’ANEMF, « l’ECN sacralise l’apprentissage des connaissances de sur-spécialisation, sans limite et surtout sans objectif clair. Tout cela entraîne encore actuellement un bachotage intense des étudiants de la quatrième à la sixième année, cela au détriment des stages cliniques. »
Reste cependant à savoir comment les choses vont se passer concrètement. Cela s’esquissait novembre 2019 dans une note d’information de la Coordination Nationale des Collèges d’Enseignants en Médecine, qui précise en outre : « Un taux minimum de validation des questions correspondant au rang A sera nécessaire pour participer à la procédure de matching. Les connaissances de rang B impacteront la réussite des étudiants lors de cette procédure. » Ce dernier point impliquant bien sûr une pondération des connaissances de rang B en fonction de la spécialité à laquelle on se destine (lire infra).

L’ECN est mort, vive le « matching »
Ce qui, au-delà des programmes et de la pédagogie, amène au troisième aspect de la réforme, que Lionel Collet résume en une phrase : Ce qui, au-delà des programmes et de la pédagogie, amène au troisième aspect de la réforme, que Lionel Collet résume en une phrase : « Il n’y a plus d’épreuve classante nationale unique », avant d’expliquer : « jusqu’ici et depuis 2004, il y avait un examen classant national et le choix par l’interne d’une subdivision d’affectation. La discipline d’affectation se déterminait alors en fonction de cet ECN et des quotas déterminés pour chaque discipline par un arrêté annuel. C’était un examen et non un vrai concours, et l’on était donc « reçu » quelle que soit la note. Cela pouvait soulever des interrogations quant à la compétence sur les candidats qui arrivaient en toute fin du classement.
Désormais sont prévus en sixième année un examen des connaissances et un examen des compétences, pour les étudiants ayant validé la deuxième année du deuxième cycle des études médicales , et l’étudiant pourra, selon les notes obtenues et son parcours professionnel, accéder au troisième cycle et choisir sa spécialité et sa subdivision. Un étudiant en médecine qui souhaiterait être ORL, obtiendra des points en plus s’il a eu, pendant ses années d’études, un parcours professionnel personnel comportant des stages en ORL ou des travaux personnels sur l’audiologie ou la laryngologie.
Ainsi, il n’y a plus un unique classement, mais des dizaines de classements selon les spécialités. »

Questions en suspens…
Les choses étant ainsi présentées, restent quelques interrogations. Citons-en trois.
D’une part, concernant le rôle pondérant (et donc classant) ou non du parcours que semble évoquer Lionel Collet, et auquel l’ANEMF est clairement opposé.
D’autre part, on est quand même tenté de souligner qu’in fine, il y a un examen composé d’une note validante (connaissances de rang A) et d’une notre classante (connaissances de rang B), et que cela ressemble donc beaucoup à un ECN. Et comme le fait observer Anne-Laure Hamel, « dans tous les cas, il existera toujours une dimension concours dans cet examen, puisqu’il continue de classer les gens. Mais tout le monde est pris, la seule question c’est où et pour faire quoi. »
Enfin, poursuit Anne-Laure Hamel, il y a ce sujet de la pondération variable des connaissances selon la spécialité « Cela peut paraître intuitif, mais semble complexe à mettre en place. L’ennui, c’est aussi que ceux qui savent d’avance ce qu’ils ont envie de faire seront, pour s’orienter dans ce qu’ils mémorisent du rang B, sans doute avantagés sur ceux qui feront leurs choix plus tardivement… »
Sur ce point, la vice-présidente du SJORL semble rejoindre Natacha Teissier pour qui « ce système de pondération impose un choix dont la précocité pèse lourdement sur le troisième cycle ». Auparavant, se souvient-elle « le choix de la spécialité se définissait en fin de 4ème semestre. Au terme de cette période, l’interne devait avoir consacré l’un de ces semestres à la spécialité de son choix. Cela leur permettait de faire leur choix sur le fondement d’une expérience. Depuis quelques années, les spécialités sont filiarisées avec un début d’internat d’emblée dans la spécialité, ce qui oblige le futur interne à la sortie de l’examen classant national. Les étudiants vont désormais devoir choisir en 5ème année de médecine : le choix de la spécialité aura un impact sur la pondération des examens. C’est peut-être un peu dommage car ils n’ont pas encore eu l’opportunité de découvrir de nombreuses spécialités à ce moment-là de leur parcours. Je sais en tous cas que personnellement, je n’aurais probablement pas choisi l’ORL avec cette nouvelle formule. »
« C’est peut-être remonter un peu loin, la filiarisation de l’internat ayant eu lieu en 2004, nuance Lionnel Collet. Depuis cette date, celui qui rentrait en première année d’internat devait avoir choisi sa filière, même s’il y avait un droit au remord en fin de première année d’internat. Mais sur le fond, je suis d’accord avec cette observation : il est toujours préférable d’avoir un système qui laisse davantage de temps aux internes pour mûrir leur choix. Cela étant, d’une part, certains jeunes savent d’emblée ce qu’ils veulent, et la réforme est parfaitement adaptée à eux. Et d’autre part, il me semble que la réforme de l’accès laisse du temps aux gens qui veulent mûrir leur intérêt avant d’entrer en troisième cycle… »
Et le Conseiller d’Etat de conclure « Surtout, il faut être conscient que le système antérieur d’examen classant national soulevait des difficultés profondes. La réforme tente d’apporter des réponses à ces difficultés, alors il semble un peu incohérent de se plaindre dans le même temps du système antérieur et des nouvelles modalités. Je crois que nous sommes dans le bon sens de l’histoire pour ce qui concerne les études en santé. »

En 2 mots

L’ECN devient un « matching » avec une note finale attribuée à l’étudiant reposant sur
– épreuves dématérialisées nationales (EDN) : 60 % de la note
– examens cliniques objectifs et structurés (ECOS) 30 % de la note
– le parcours de l’étudiant – 10 % de la note.
A l’ancien classement unique se substitue un classement par spécialité.

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